Lei 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde): define coberturas obrigatórias. Resolução Normativa ANS nº 465/2021: Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde (lista mínima obrigatória). Art. 196 da Constituição Federal: saúde como direito de todos e dever do Estado. CDC (Lei 8.078/90), art. 6º: direito à informação adequada e proteção contra práticas abusivas.
O procedimento está no Rol de Procedimentos da ANS: lista mínima obrigatória para todos os planos.
O médico prescreveu o tratamento e o plano o nega alegando que não é "necessário".
O plano alega carência para casos de urgência ou emergência: proibido pela Lei dos Planos.
A negativa é baseada em doença preexistente após o período de adaptação (2 anos de contrato).
Peça a negativa por escrito. O plano é obrigado a informar por escrito o motivo da recusa, com o número do artigo ou cláusula que embasou a decisão.
Verifique o Rol da ANS. Acesse o site da ANS (ans.gov.br) e confirme se o procedimento está na lista obrigatória. Se estiver, a negativa é ilegal.
Registre reclamação na ANS. Ligue 0800 701 9656 (gratuito) ou acesse o portal da ANS online. A agência pode obrigar o plano a cobrir o procedimento em até 5 dias úteis.
Acione o PROCON Palmas. Registre reclamação formalmente. O PROCON tem poder de mediação e pode resultar em solução rápida.
Se o caso for urgente, procure a Defensoria Pública para entrar com uma ação judicial com pedido de tutela de urgência: o juiz pode obrigar o plano a cobrir em horas.
Atenção: Em casos de risco de vida, o plano é obrigado a cobrir o atendimento de urgência e emergência independentemente de carência ou rede credenciada. Se houver recusa, vá imediatamente à Defensoria Pública para medida judicial de urgência.
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